第十一章 病案书写.ppt
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参见附件(231kb)。
第一节 病案的内容与书写要求
一、病案书写通则
病案的内容和要求，应依照《中医病案规范(试行)》的规定
(一)文字、格式、用语及书写要求
1、中医病案内容的书写要求：内容完整·重点突出等
2、简化字的使用标准：应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。
3、病案书写中要正确使用标点符号
4、病案书写用笔的要求
5、病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号
6、中医术语的正确使用
7、病案中正确的护理记录
8、病案中的数字按1995年12月13日国家质量技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。
9、病案中的计量单位
10、病案书写的纸张要求
第二节 中医病案书写格式
一、住院病案
1、现病史的内容：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。
内容包括：(1)起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的病因和诱因。
(2)主要症状：特点及演变情况
(3)伴随症状：描述伴随症状的有关情况
(4)结合中医"十问"，记录目前情况
(5)诊治情况：如果入院前经过诊治、应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接授的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间效果。诊断名称应加引号。
(6)如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录
(7)某些意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断，评论或猜测。
第一节 病案的内容与书写要求
一、病案书写通则
病案的内容和要求，应依照《中医病案规范(试行)》的规定
(一)文字、格式、用语及书写要求
1、中医病案内容的书写要求：内容完整·重点突出等
2、简化字的使用标准：应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。
3、病案书写中要正确使用标点符号
4、病案书写用笔的要求
5、病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号
6、中医术语的正确使用
7、病案中正确的护理记录
8、病案中的数字按1995年12月13日国家质量技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。
9、病案中的计量单位
10、病案书写的纸张要求
第二节 中医病案书写格式
一、住院病案
1、现病史的内容：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。
内容包括：(1)起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的病因和诱因。
(2)主要症状：特点及演变情况
(3)伴随症状：描述伴随症状的有关情况
(4)结合中医"十问"，记录目前情况
(5)诊治情况：如果入院前经过诊治、应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接授的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间效果。诊断名称应加引号。
(6)如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录
(7)某些意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断，评论或猜测。
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