左卡尼汀与促红细胞生成素并用治疗尿毒症贫血
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【摘要】 目的 观察左卡尼汀对重组人红细胞生成素(r-HuEPO)疗效的影响。方法 将40例尿毒症血透患者随机分成两组。两组同时于血透后予以r-HuEPO 100~150 u/(kg•周)皮下注射。待红细胞压积(Hct)≥30%后减量,维持Hct在30%~35%治疗组于每次血透后静脉推注左卡尼汀1.0 g,而对照组不用。血浆游离左卡尼汀浓度采用放射化学酶联法测定。结果 治疗组血浆游离左卡尼汀浓度及血红蛋白(Hb)、Hct水平显著高于对照组(P<0.01)。而血压升高发生率显著低于对照组(10%和35%。P<0.05)。治疗组于治疗后第12周r-HuEPO用量仅为治疗前的一半,而对照组无明显改变。结论 左卡尼汀能显著提高r-HuEPO的疗效,纠正贫血,减少r-HuEPO用量,降低促红细胞生成素相关高血压的发生率。
【关键词】左卡尼汀;促红细胞生成素;尿毒症贫血
作者单位:150010哈尔滨市第一医院肾内科
尿毒症贫血是由多种病因所致,其中包括非血管活性激素红细胞生成素(EPO)分泌减少;肾衰时红细胞生存时间缩短;叶酸缺乏;铁的摄入减少;体内缺乏蛋白质;血液透析过程失血或频繁的抽血化验;尿毒症毒素对骨髓的抑制等[1]。r-HuEPO能够为机体补充外源性的EPO,弥补肾衰竭时肾脏分泌促红细胞生成素的不足。r-HuEPO能有效地治疗尿毒症贫血,近年来研究发现,左卡尼汀缺乏是尿毒症贫血的另一重要因素[2]。国外文献报道左卡尼汀能提高r-HuEPO的疗效,减少r-HuEPO的用量。因此,笔者在临床联合应用左卡尼汀和r-HuEPO治疗尿毒症贫血患者,旨在观察左卡尼汀对r-HuEPO疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 尿毒症患者40例,原发病为慢性肾小球肾炎33例,慢性肾盂肾炎原发性高血压各2例,肾结核、糖尿病及系统性红斑狼疮各1例。其入选标准:血液透析3个月以上,Hct≤25%;无铁、叶酸及维生素B12 缺乏;无顽固性高血压;无严重的继发性甲状旁腺机能亢进;停止输血1个月以上;未应用血管紧张素转换酶抑制剂。去除了失血、溶血、感染等影响因素。
1.2 分组 将患者随机分为治疗组20例,年龄为(41.4±18.5)岁,血透(7.7±4.2)个月,2~3次/周,4~5 h/次。对照组20例,年龄为(39.7±19.0)岁,血透(7.1±4.6)个月,2~3次/周,4~5 h/次。两组患者在年龄、性别、透析时间、透析剂量及血红蛋白(Hb)、血球压积(Hct)、血肌酐浓度等方面无统计学差异。
1.3 治疗方案
1.3.1 两组均给予r-HuEPO 100~150 U/(kg•周),分2~3次于血透后皮下注射其部位选择上臂三角肌外侧。待Hct、Hb分别上升至30%、100 g/L后减量,使Hb、Hct分别维持在30%~35%、100~120 g/L,同时常规口服铁剂、叶酸和维生素B12。
1.3.2 治疗组于每次血透后静脉推注左卡尼汀(尼尔哈尔滨松鹤制药有限公司)1.0 g(5 ml/支),对照组不用,疗程共12周。
1.4 疗效观察 治疗前和治疗后每两周采血查Hb、Hct。治疗前后测血浆游离左卡尼汀浓度。血浆游离左卡尼汀测定采用放射化学酶联法[3]。其余血液检测项目均在本院实验室常规检测。
1.5 统计学分析 检测结果均采用均数±标准差(x±s)表示,统计学处理采用χ2检验、t检验。以P<0.05有统计学差异。
2 结果
2.1 Hb及Hct的变化 见表1。两组治疗4周后,Hb、Hct开始上升,至病程结束后两组Hb、Hct均显著升高。两组相比,治疗组Hb及Hct的升高明显优于对照组。
2.2 血浆游离左卡尼汀浓度变化 见表2。治疗前两组血浆游离左卡尼汀浓度相近。治疗组接受左卡尼汀治疗12周后血浆游离左卡尼汀浓度明显升高,大约是治疗前的4.8倍(P<0.01),而对照组治疗前后无明显差异。两组相比,治疗组血浆游离左卡尼汀浓度的升高明显高于对照组。
表1
治疗前后Hb及Hct的变化(x±s)
组别
治疗组对照组
治疗前治疗后△治疗前治疗后△
Hb(g/L)64.27±14.85100.62±14.49**34.35±7.46*65.11±18.1284.98±17.66*19.87±5.33
Hct(%)19.02±4.3230.52±4.22**11.50±3.51*20.28±5.5626.79±4.98*6.51±2.63
注:△=治疗后-治疗前; 与治疗前比较,*P<0.05**P<0.01;与对照组比较,△P<0.01
2.3 r-HuEPO用量的变化 治疗组于治疗后第4、8、12周r-HuEPO用量分别减少了20%、33.3%、50%,而对照组剂量无明显减少。
表2
治疗前后血浆游离左卡尼汀浓度的变化(x±s)
组别治疗前治疗后△
治疗组41.75±18.05197.41±37.13*145.66±20.63△
对照组39.91±10.5458.30±9.8318.39±10.32
注:△=治疗后-治疗前;与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05
2.4 高血压的发生率 以治疗后患者舒张压升高≥1.33 kPa(10 mm Hg)为血压升高标准,治疗组为10%,显著低于对照组35%(P<0.05)。
3 讨论
贫血是尿毒症患者常见的临床表现之一,严重影响预后。目前认为导致尿毒症贫血最主要的因素是EPO分泌减少,近年来临床已成功地应用r-HuEPO治疗尿毒症贫血[4]。国外文献报道,尿毒症血透患者存在明显的左卡尼汀缺乏。左卡尼汀可以通过饮食摄入和在体内由肝、肾合成,但尿毒症血透患者由于肉、豆制品摄入减少,内源性左卡尼汀的生物合成减少和血透期间丢失过多等综合因素,出现严重的左卡尼汀缺乏。本研究结果显示,患者治疗前存在明显的左卡尼汀缺乏,补充左卡尼汀后血浆游离左卡尼汀浓度明显升高,这与国外报道一致。
左卡尼汀是长链脂肪酸进入线粒体进行α-氧化所必需的一种物质。左卡尼汀缺乏可以导致正常红细胞脆性增加,红细胞寿命缩短。本研究结果显示,左卡尼汀并用r-HuEPO可显著提高Hb、Hct水平,纠正尿毒症贫血。这可能是由于左卡尼汀减少了红细胞长链酰基左卡尼汀的积聚,改变了红细胞膜的脂质成分,增加了红细胞对不同类型应激的抵抗,降低了红细胞的脆性,最终延长了红细胞寿命。同时左卡尼汀通过对骨髓红系祖细胞的作用,提高了r-HuEPO的疗效。
左卡尼汀对血透患者的贫血有改善作用,可减少r-HuEPO的需求。本研究结果显示,治疗组与对照组相比,Hb、Hct水平显著提高,并且r-HuEPO用量显著减少。国外文献报道左卡尼汀缺乏可导致患者对r-HuEPO抵抗增加,Berand等已在两名患者证实应用左卡尼汀可以纠正r-HuEPO抵抗。
本研究结果还显示,治疗组血压升高的发生率明显低于对照组。血压升高系r-HuEPO的主要不良反应,其发生率与r-HuEPO的剂量有关,可能机制为贫血改善后患者血液粘滞度增高,贫血纠正后消除了贫血的舒血管效应,使外周血管阻力增加,及阻力血管对内皮素、去甲肾上腺素等缩血管物质的敏感性增高。笔者发现左卡尼汀与r-HuEPO合用,减少了r-HuEPO用量,提示治疗组高血压发生率下降可能与r-HuEPO用量减少有关。单独补充左卡尼汀是否有降低血压的作用,尚有待于进一步研究。
本研究结果证明,左卡尼汀与r-HuEPO并用能显著提高r-HuEPO的疗效,减少r-HuEPO用量及其不良反应,降低治疗费用,减少输血。
参 考 文 献
[1] Lim SV,Degowin Rl,Zavala D,et al.Recombinant humen erythropoietin treatment in predialysis patient.Ann inter Med,2004,2:108.
[2] Wanner C,Wanner SF,Rosslec,et al.Carnitine metabolism inpatients with chronic renal failture.Effect of L-carnitine supplementation.Kidney int,2005,32:132.
[3] Rossle C,Kohse KP,Franz HE,et al.An improved method for the determination of free and esterified carnitine.Clin chim Acta,2003,149:263.
[4] Eschbach JW,Kelly Mr,Haley NR,et al.Treatment of the anemia of progressive renal failure with recombinant human erythropoietin.N engl J Med,2004,321:158.
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