动态心电图在冠心病无症状性心肌缺血诊断中的应用
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【摘要】 目的探讨动态心电图在冠心病无症状性心肌缺血(SMI)诊断中的应用价值。方法 对64例冠心病患者采用动态心电图连续监测24 h,分析观察ST 段下移次数, 当时有无症状, 以及ST 段下移持续时间、发生的昼夜规律。结果 经24 h 动态心电图检测,共发现心肌缺血性ST 段下移464 次,其中SMI发作385 次(82.97%),有症状缺血发作79次(17.03%)。SMI 持续时间(14.6±3.5)min/次,有症状性心肌缺血持续时间(31.2±9.8)min/次,两组比较,差异有统计学意义。72例心肌缺血持续时间平均(17.4±5.2)min,ST 段压低值平均为(1.65±0.48)mm。385 次SMI 中,ST 段下移发作高峰位于6～12时,196阵次(50.91%);12～18时共88阵次(22.86%);18～24时共55阵次(14.29%);夜间至凌晨6时出现最少46阵次(11.95 %)。结论 动态心电图对SMI 诊断具有重要的临床价值,提高了检出率,对临床评估SMI 具有重要意义。
【关键词】 冠心病;无症状性心肌缺血;动态心电图
无症状性心肌缺血(Silent myocardial ischemia, SMI),又称为隐形冠心病,是指解剖学上有明显冠状动脉病变、有心肌缺血的客观依据, 但不伴有心绞痛的心肌缺血,是冠心病的重要临床类型[1]。由于发作隐匿,易被患者忽视,故SMI 应引起临床高度重视。动态心电图(Ambulatory electrocardiogram,AECG)是检测SMI 重要方法之一,对评估SMI 的预后有重要意义[2]。本研究通过对72例冠心病患者应用CB-1300 型三通道动态分析系统检测CADSMI,以评价动态心电图诊断SMI 及指导临床治疗的应用意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据1997 年国际心脏病学会或WHO 冠心病诊断标准,于2008年6月至2009 年12月选择在我院接受诊治的冠心病患者72例。入选患者的动态心电图均表现为阵发性ST 段下移,其中男52例,女20例,年龄43～68岁,平均(54.2±7.1)岁。动态心电图检测SMI 的诊断标准[3]:①ST 段呈水平型或下斜型下移≥1 mm;②ST 段改变连续出现时间﹥1 min;③下次发作需在前次ST 段恢复基线至少1 min,并除外完全性左束支阻滞, 预激综合征及心脏瓣膜病等其他影响ST 段的因素。
1.2 方法 所有病例均采用无锡中健科仪有限公司生产的CB-1300动态心电图仪24 h监测动态心电图,并记录。
1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件分析数据。数据以均数±标准差表示。计数资料行χ2检验,组间差异比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
72例冠心病患者经24 h 动态心电图检测, 共发现心肌缺血性ST 段下移464 次,其中无症状缺血发作385 次(82.97%),有症状缺血发作79次(17.03%)。SMI 持续时间(14.6±3.5)min/次,有症状性心肌缺血持续时间(31.2±9.8)min/次,两组比较,差异有统计学意义。72例心肌缺血持续时间平均(17.4±5.2)min,ST 段压低值平均为(1.65±0.48)mm。385 次SMI 中,ST 段下移阵次白天284次(73.77%),夜101次(26.23%)次;发作高峰位于6～12时,196阵次50.91%;12～18时共88阵次(22.86%;18～24时共55阵次(14.29%);夜间至凌晨6时出现最少46阵次(11.95 %)。
3 讨论
无症状心肌缺血(silent myocardial ischemic, SMI)是指临床确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌灌注显像及心肌代谢等异常),但缺乏胸痛及与心肌缺血相关的主观症状[4]。SMI可能的机制为[5]:①缺血程度较轻,发作时未达到痛阈值;②缺血程度轻或持续时间短;③痛阈值较高;④糖尿病患者损害周围自主神经, 使中枢不感受缺血所致的痛觉;⑤β内啡肽增加, 降低中枢对疼痛的敏感性;⑥一些非心脏因素,如精神紧张、个性特点,使大脑皮层易损信号的调节障碍, 以及心脏的传入痛觉有异常所致。
由于SMI发病隐匿,常规心电图检出率低,因此有患者可能漏诊,而动态心电图能长时间连续监测患者在日常生活和工作状态下的心脏电活动,因此可明显增加对SMI的检出率,使得患者能及时接受进一步的相关检查及治疗,改善患者预后。本组72例冠心病患者经24 h 动态心电图检测,共发现心肌缺血性ST 段下移464 次,其中无症状缺血发作385 次(82.97%),提示大部分冠心病患者有SMI发作。故SMI对冠心病的诊断有很重要的意义,动态心电图能检测出更多的心肌缺血事件。
文献报道,病情稳定的冠心病患者在正常生活中大约有40%～60%出现SMI,这些患者通常有较严重的外膜下血管阻塞、近端病变、复杂的斑块形成血栓或溃疡,冠脉内腔的病变不规则等[6]。当心肌缺血范围小,程度较轻或者持续时间较短时可能达不到疼痛阈值,从而表现为SMI。ST 段下降是心肌缺血缺氧的结果,下降的水平反映心肌缺血的程度,心肌缺血并不取决于症状的有无,对已经存在冠心病的患者,SMI 常提示预后不良。冠心病SMI 发作有明显的昼夜规律。本研究表明,心肌缺血性ST 段下移发作以6～12时最为频繁,而0～6时出现最少,表明心肌缺血与急性心肌梗死和心源性猝死存在相似的昼夜规律[7]。心肌缺血性ST 段下移发作阵次以白天轻体力和脑力劳动时最为频繁,其发生机制与交感神经张力增高,儿茶酚胺及皮质激素分泌增加,血小板聚集升高,纤溶活性下降,抗凝血酶水平降低等有关[8]。此节律变化与心率呈正相关与此时间段心肌梗死的发病和冠心病猝死的发生呈并行[9]。
总之,动态心电图作为一种无创伤性检查在无痛型心肌缺血的检查手段, 其大大提高了SIM的检出率。在了解其发作时间和发生规律、指导临床治疗、评估其预后等方面均有重要意义 ......
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