不同剖宫产术式对再次剖宫产影响的临床进展(1)
【摘要】 剖宫产术式的选择仍然是产科临床实践所关注的焦点，特别是对再次剖宫产的影响越来越受到重视。本文从手术时间、手术出血量、手术粘连、切口愈合、术后病率、新生儿评价等方面综述了临床上stark式剖宫产术和子宫下段剖宫产术对再次剖宫产的影响。
【关键词】
stark式剖宫产术；子宫下段剖宫产术；再次剖宫产；影响
近年来，随着剖宫产技术的改进，以及麻醉、输血技术的进步和抗生素的发展，剖宫产率在不断升高，手术方式也趋于多样化。然而，不同手术方式的优缺点以及对孕妇的影响仍存在很大争议，手术方式的选择已成为产科临床医生关注的焦点。本文就目前中国临床应用最多的两种剖宫产术式，即stark式剖宫产术和子宫下段剖宫产术对再次剖宫产的影响进行综述，以期对产科临床实践提供理论指导。
1 子宫下段剖宫产术和stark式剖宫产术方式简介
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子宫下段剖宫产术根据腹部切口不同分为腹壁纵切口和腹壁横切口，腹壁横切口腹膜反应轻，疤痕不明显，较为美观，目前临床上较多采用Phannenstiel横切口；子宫切口可采用横切口和纵切口，遇特殊情况用应急切口，一般常采用子宫下段横切口。子宫下段剖宫产术主要步骤：下腹部耻骨联合上缘2 cm做横弧形切口长14 cm；依次剪开筋腹、腹膜，子宫下段横向剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱；在子宫下段肌层正中横切2~3 cm，向两侧撕开10~12 cm；胎儿胎盘娩出后，依次缝合子宫肌层、膀胱腹膜反折、腹膜、腹直肌。
stark式剖宫产术是以色列医生stark设计的一种称为MisgavLadachmethod剖宫产术，又叫新式剖宫产术。Stark剖宫产术腹壁切口采用JoelCohen切口，主要手术步骤：双侧髂前上棘连线下大约3 cm处，皮肤横行切口长约10~14 cm；于切口正中切开脂肪层和筋膜3~4 cm，组织剪裁开筋膜层，撕拉式钝性分离脂肪层；在子宫下段浆肌层中央切开2~3 cm横切口，左右撕开子宫肌层约10~12 cm；胎儿胎盘娩出后，锁边缝合子宫全层，不缝合膀胱腹膜反折与腹膜，缝合筋膜层，间断褥式缝合皮肤及皮下脂肪3针。
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Stark手术与子宫下段剖宫产手术的主要区别：一是腹壁取JoelCohen切口，钝性撕开皮下脂肪、腹直肌及壁、脏层腹膜；二是不下推膀胱；三是子宫浆肌层一层连续缝合；四是不缝合腹膜反折和腹膜壁层，皮肤与皮下脂肪一起缝合。
2 不同剖宫产术式对再次剖宫产的影响
2.1 手术时间 手术时间包括手术开腹时间、胎头娩出时间和手术总时间。大部分临床研究发现，再次剖宫产术中stark式剖宫产术手术开腹时间和胎儿娩出时间要显著长于传统子宫下段剖宫产术，手术总时间两种术式没有显著差异，甚至stark术更短。王玲[1]研究认为stark剖宫产腹壁切口高，子宫切开严重粘连使再次手术的开腹时间和粘连分离时间延长。关于手术总时间Stark术较短的原因，王筱红等[2]研究认为主要是stark剖宫产术子宫肌层全层缝合，不缝合腹膜反折和腹膜壁层可节省时间。
2.2 手术出血量 手术出血量包括开腹出血量和术中总出血量。现有临床研究认为stark式剖宫产开腹出血量和术中总出血量均显著多于传统子宫下段剖宫产术，其原因主要是Stark术腹腔粘连程度高，剥离腹肌范围广，手术时间延长，导致手术出血量增加[1,3]。
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2.3 腹壁和盆腹腔粘连 腹壁和盆腔粘连是腹部手术术后常见的并发症，粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关，是纤维组织沉积、腹腔损伤和炎症的结果。两种手术方式对术后粘连的影响目前仍然是医学临床争论的焦点，大部分研究认为stark剖宫产术再次开腹时盆腹腔粘连严重，特别是腹直肌与前鞘、腹膜与腹腔脏器的粘连面积较大。张雳虹[4]研究认为stark术式腹直肌暴露面积大，腹直肌不对合，腹膜壁层和脏层不缝合，造成筋膜与腹腔相通，是造成腹壁、腹腔粘连发生率高的重要原因。也有文献报道，stark剖宫产术二次开腹时腹直肌粘连程度，大网膜、腹膜、膀胱腹膜反折粘连程度明显低于传统子宫下段剖宫产术[5]。
2.4 术后肛门排气 术后肛门排气时间与手术时肠道显露和手术操作刺激，损伤反应，手术麻醉时间，麻药使用等有关。现有文献报道，Stark剖宫产术与传统子宫下段剖宫产术术后患者肛门排气时间没有显著差异[2,3,6]，而不同医院由于手术操作的差异，术后肛门排气时间略有差异，因此应提高剖宫产术的操作熟练程度。
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2.5 腹壁切口感染和子宫切口愈合 国内外研究均认为，Stark剖宫产术与子宫下段剖宫产术是否缝合腹膜对腹壁切口感染率的影响没有显著差别[7]。子宫切口愈合情况对再次妊娠是否发生子宫破裂和能否阴道分娩起决定作用。现有研究发现，Stark剖宫产术子宫肌层仅全层连续缝合一层后，肌层愈合良好，与传统子宫下段剖宫产术全层缝合加褥式包埋缝合后的愈合情况无显著差异，子宫肌层连续缝合一层在临床上是可行的[3,6]。
2.6 术后病率 临床上一般认为术后24 h发热超过38°两次，就叫术后病率，主要与有无切口血肿及感染等情况有关。现有文献报道，Stark剖宫产术与传统子宫下段剖宫产术在手术对腹腔的污染和创伤方面没有明显不同，故术后病率发生概率不存在显著差异。
2.7 新生儿窒息率 大部分研究认为，Stark剖宫产术比传统子宫下段剖宫产术中新生儿窒息率高。Stark剖宫产术再次手术疤痕组织形成，没有弹性，加上粘连，腹直肌松弛受影响，使腹直肌间隙相对狭窄，下腹横切口手术位置与子宫下段横切口不对应，限制了子宫切口的暴露，易使腹部横切口发生梗阻致胎头娩出困难，增加新生儿窒息率[3,5,8]。
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2.8 新生儿评分 再次Stark剖宫产术与传统子宫下段剖宫产术新生儿阿氏
1、5 min评分和出生体重比较没有显著差异，说明根据不同指征选择适当的术式剖宫产，新生儿Apgars无明显差异[9]。
3 对不同剖宫产术式的评价
3.1 Stark剖宫产术的优缺点 Stark剖宫产术式顺应了人体解剖和生理特点，采用腹直肌连同皮下脂肪一起撕开，行走在其中的血管神经借助本身的弹性保留下来，能减少出血；撕开腹膜可以避免损伤膀胱及腹腔内肠管；子宫肌层全层缝合，可节省时间，利于子宫切口愈合；不缝合腹膜，可减少异物反应及术后疼痛。所以新式剖宫产术具有手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、美观等优点，得到医生及产妇的普遍认可[3]。但根据新式剖宫产术后再次剖宫产的术中发现新式剖宫产术一般开腹时解剖层次不清，腹直肌前鞘、腹直肌后鞘及腹膜常紧密粘连，膀胱由于牵拉上移粘连至腹壁，易损伤膀胱，且筋膜粘连致密时无法撕拉，新式剖宫产术不缝合壁层腹膜可使腹直肌与子宫致密粘连，导致再次手术时分离粘连时间长，腹直肌损伤大，为再次剖宫产术增加难度[10]。
3.2 子宫下段剖宫产术式的优缺点 子宫下段剖宫产术逐层打开腹壁各层，解剖层次清楚，钝性撕开脂肪层使行走在其中的血管、神经减少断裂，从而减少出血，有利于术后恢复；缝合膀胱腹膜反折与腹膜，形成腹腔内的光滑面，有效减少粘连的发生，减小粘连范围及减轻粘连程度；腹壁各层按解剖关系一层层打开，然后再一层层缝合，这样层次清楚、损伤小、粘连轻[4]。然而，子宫下段剖宫产术由于逐层切开下腹部的皮肤，皮下组织及横行走向的血管出血多且对腹部脏器刺激大；另外子宫肌层缝合二层,缝线过多不利于切口愈合，缝合材料聚焦在切口组织，易发生排异反应。
共2页, http://www.100md.com(李 玉)
【关键词】
stark式剖宫产术；子宫下段剖宫产术；再次剖宫产；影响
近年来，随着剖宫产技术的改进，以及麻醉、输血技术的进步和抗生素的发展，剖宫产率在不断升高，手术方式也趋于多样化。然而，不同手术方式的优缺点以及对孕妇的影响仍存在很大争议，手术方式的选择已成为产科临床医生关注的焦点。本文就目前中国临床应用最多的两种剖宫产术式，即stark式剖宫产术和子宫下段剖宫产术对再次剖宫产的影响进行综述，以期对产科临床实践提供理论指导。
1 子宫下段剖宫产术和stark式剖宫产术方式简介
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子宫下段剖宫产术根据腹部切口不同分为腹壁纵切口和腹壁横切口，腹壁横切口腹膜反应轻，疤痕不明显，较为美观，目前临床上较多采用Phannenstiel横切口；子宫切口可采用横切口和纵切口，遇特殊情况用应急切口，一般常采用子宫下段横切口。子宫下段剖宫产术主要步骤：下腹部耻骨联合上缘2 cm做横弧形切口长14 cm；依次剪开筋腹、腹膜，子宫下段横向剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱；在子宫下段肌层正中横切2~3 cm，向两侧撕开10~12 cm；胎儿胎盘娩出后，依次缝合子宫肌层、膀胱腹膜反折、腹膜、腹直肌。
stark式剖宫产术是以色列医生stark设计的一种称为MisgavLadachmethod剖宫产术，又叫新式剖宫产术。Stark剖宫产术腹壁切口采用JoelCohen切口，主要手术步骤：双侧髂前上棘连线下大约3 cm处，皮肤横行切口长约10~14 cm；于切口正中切开脂肪层和筋膜3~4 cm，组织剪裁开筋膜层，撕拉式钝性分离脂肪层；在子宫下段浆肌层中央切开2~3 cm横切口，左右撕开子宫肌层约10~12 cm；胎儿胎盘娩出后，锁边缝合子宫全层，不缝合膀胱腹膜反折与腹膜，缝合筋膜层，间断褥式缝合皮肤及皮下脂肪3针。
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Stark手术与子宫下段剖宫产手术的主要区别：一是腹壁取JoelCohen切口，钝性撕开皮下脂肪、腹直肌及壁、脏层腹膜；二是不下推膀胱；三是子宫浆肌层一层连续缝合；四是不缝合腹膜反折和腹膜壁层，皮肤与皮下脂肪一起缝合。
2 不同剖宫产术式对再次剖宫产的影响
2.1 手术时间 手术时间包括手术开腹时间、胎头娩出时间和手术总时间。大部分临床研究发现，再次剖宫产术中stark式剖宫产术手术开腹时间和胎儿娩出时间要显著长于传统子宫下段剖宫产术，手术总时间两种术式没有显著差异，甚至stark术更短。王玲[1]研究认为stark剖宫产腹壁切口高，子宫切开严重粘连使再次手术的开腹时间和粘连分离时间延长。关于手术总时间Stark术较短的原因，王筱红等[2]研究认为主要是stark剖宫产术子宫肌层全层缝合，不缝合腹膜反折和腹膜壁层可节省时间。
2.2 手术出血量 手术出血量包括开腹出血量和术中总出血量。现有临床研究认为stark式剖宫产开腹出血量和术中总出血量均显著多于传统子宫下段剖宫产术，其原因主要是Stark术腹腔粘连程度高，剥离腹肌范围广，手术时间延长，导致手术出血量增加[1,3]。
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2.3 腹壁和盆腹腔粘连 腹壁和盆腔粘连是腹部手术术后常见的并发症，粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关，是纤维组织沉积、腹腔损伤和炎症的结果。两种手术方式对术后粘连的影响目前仍然是医学临床争论的焦点，大部分研究认为stark剖宫产术再次开腹时盆腹腔粘连严重，特别是腹直肌与前鞘、腹膜与腹腔脏器的粘连面积较大。张雳虹[4]研究认为stark术式腹直肌暴露面积大，腹直肌不对合，腹膜壁层和脏层不缝合，造成筋膜与腹腔相通，是造成腹壁、腹腔粘连发生率高的重要原因。也有文献报道，stark剖宫产术二次开腹时腹直肌粘连程度，大网膜、腹膜、膀胱腹膜反折粘连程度明显低于传统子宫下段剖宫产术[5]。
2.4 术后肛门排气 术后肛门排气时间与手术时肠道显露和手术操作刺激，损伤反应，手术麻醉时间，麻药使用等有关。现有文献报道，Stark剖宫产术与传统子宫下段剖宫产术术后患者肛门排气时间没有显著差异[2,3,6]，而不同医院由于手术操作的差异，术后肛门排气时间略有差异，因此应提高剖宫产术的操作熟练程度。
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2.5 腹壁切口感染和子宫切口愈合 国内外研究均认为，Stark剖宫产术与子宫下段剖宫产术是否缝合腹膜对腹壁切口感染率的影响没有显著差别[7]。子宫切口愈合情况对再次妊娠是否发生子宫破裂和能否阴道分娩起决定作用。现有研究发现，Stark剖宫产术子宫肌层仅全层连续缝合一层后，肌层愈合良好，与传统子宫下段剖宫产术全层缝合加褥式包埋缝合后的愈合情况无显著差异，子宫肌层连续缝合一层在临床上是可行的[3,6]。
2.6 术后病率 临床上一般认为术后24 h发热超过38°两次，就叫术后病率，主要与有无切口血肿及感染等情况有关。现有文献报道，Stark剖宫产术与传统子宫下段剖宫产术在手术对腹腔的污染和创伤方面没有明显不同，故术后病率发生概率不存在显著差异。
2.7 新生儿窒息率 大部分研究认为，Stark剖宫产术比传统子宫下段剖宫产术中新生儿窒息率高。Stark剖宫产术再次手术疤痕组织形成，没有弹性，加上粘连，腹直肌松弛受影响，使腹直肌间隙相对狭窄，下腹横切口手术位置与子宫下段横切口不对应，限制了子宫切口的暴露，易使腹部横切口发生梗阻致胎头娩出困难，增加新生儿窒息率[3,5,8]。
, 百拇医药
2.8 新生儿评分 再次Stark剖宫产术与传统子宫下段剖宫产术新生儿阿氏
1、5 min评分和出生体重比较没有显著差异，说明根据不同指征选择适当的术式剖宫产，新生儿Apgars无明显差异[9]。
3 对不同剖宫产术式的评价
3.1 Stark剖宫产术的优缺点 Stark剖宫产术式顺应了人体解剖和生理特点，采用腹直肌连同皮下脂肪一起撕开，行走在其中的血管神经借助本身的弹性保留下来，能减少出血；撕开腹膜可以避免损伤膀胱及腹腔内肠管；子宫肌层全层缝合，可节省时间，利于子宫切口愈合；不缝合腹膜，可减少异物反应及术后疼痛。所以新式剖宫产术具有手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、美观等优点，得到医生及产妇的普遍认可[3]。但根据新式剖宫产术后再次剖宫产的术中发现新式剖宫产术一般开腹时解剖层次不清，腹直肌前鞘、腹直肌后鞘及腹膜常紧密粘连，膀胱由于牵拉上移粘连至腹壁，易损伤膀胱，且筋膜粘连致密时无法撕拉，新式剖宫产术不缝合壁层腹膜可使腹直肌与子宫致密粘连，导致再次手术时分离粘连时间长，腹直肌损伤大，为再次剖宫产术增加难度[10]。
3.2 子宫下段剖宫产术式的优缺点 子宫下段剖宫产术逐层打开腹壁各层，解剖层次清楚，钝性撕开脂肪层使行走在其中的血管、神经减少断裂，从而减少出血，有利于术后恢复；缝合膀胱腹膜反折与腹膜，形成腹腔内的光滑面，有效减少粘连的发生，减小粘连范围及减轻粘连程度；腹壁各层按解剖关系一层层打开，然后再一层层缝合，这样层次清楚、损伤小、粘连轻[4]。然而，子宫下段剖宫产术由于逐层切开下腹部的皮肤，皮下组织及横行走向的血管出血多且对腹部脏器刺激大；另外子宫肌层缝合二层,缝线过多不利于切口愈合，缝合材料聚焦在切口组织，易发生排异反应。
共2页, http://www.100md.com(李 玉)