左旋布比卡因复合舒芬太尼用于子宫切除术后硬膜外自控镇痛的观察
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【摘要】 目的 研究左旋布比卡因复合舒芬太尼用于经腹子宫切除术后患者硬膜外自控镇痛(PCEA)的效果及相应不良反应。方法 择期经腹行子宫切除术患者60例，ASA Ⅰ或Ⅰ级，按术后硬膜外用药的不同随机分为两组，每组30例。I组(研究组)0.15%左旋布比卡因+舒芬太尼0.4ug/ml。II组(对照组)0.15%布比卡因+舒芬太尼0.4ug/ml。镇痛泵设定持续输注背景剂量2 ml/h,自控剂量2 ml/次，镇定时间15 min。分别观察和记录患者PCA泵开启时和开启后30 min、4 h、8 h、12 h、24 h和48 hHR、MAP和SpO2数据；患者视觉模拟评分(VAS评分)；镇静评分(SS)及术后恶心、呕吐等不良反应发生情况。结果 镇痛起效时间Ⅰ组快于Ⅱ组，VAS评分有统计学差异(P<0.05)；两组均无呼吸抑制、恶心、呕吐、低血压等不良反应。 结论 0.15%左旋布比卡因与舒芬太尼0.4ug/ml混合用于经腹子宫切除术后PCE A效果满意，且不良反应发生率低。
【关键词】左旋布比卡因；舒芬太尼；硬膜外；镇痛；患者控制
作者单位：271100山东省莱芜市莱城区人民医院麻醉科(吕伟昌)；山东省莱芜市莱城区妇幼保健所妇产科(任绪翠)
左旋布比卡因是长效酰胺类局部麻醉药布比卡因的左旋镜像体，布比卡因是左旋体和右旋体等量混合的消旋体；其中枢神经系统和心脏毒性主要来源于右旋体。左旋布比卡因麻醉效能与布比卡因相仿，但去掉了右旋体，所以神经和心脏毒性均明显降低1]。本文将0.15%左旋布比卡因复合舒芬太尼0.4 ug/ml用于手术后硬膜外镇痛，观察其镇痛效应，并与布比卡因比较。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期经腹行子宫切除术患者60例，ASA ⅠⅡ级，年龄、体重、身高、疾病种类构成比，手术时间等情况比较，见表1。排除标准：中枢神经、心血管、呼吸系统疾病及近期使用阿片类药物。60例患者均在腰硬联合麻醉下施行，经L23椎间隙穿刺硬膜外腔，置入蛛网膜下腔穿刺针，注入0.75%布比卡因15 mg，麻醉效果满意，硬膜外腔留置导管，向头置入3 cm，术后常规施行PCEA,根据所用镇痛药液的不同，分为2组，每组30例。Ⅰ组使用0.15%左旋布比卡因+舒芬太尼0.4ug/ml混合液100 ml;Ⅱ组使用0.15%布比卡因+舒芬太尼0.4ug/ml混合液100 ml。首次负荷量均为5 ml,持续剂量2 ml/h,自控剂量2 ml/次，锁定时间15 min。
1.2 观察比较项目 ①首次负荷量至痛觉消失的时间。②镇痛泵注30 min、4 h、8 h、12 h、24 h和48 h的HR、PR、SBP/DBP、 MAP和SPO2数据。③镇痛评分，采用视觉模拟评分法(VAS)，0分为无痛，10分为剧痛，<3分为良好，34分为基本满意，≥5分为差。④镇静评分(SS)2]，1分为无镇静，患者觉醒；2分为轻度镇静，患者偶尔嗜睡，易于唤醒；3分为中度镇静，经常嗜睡，易于唤醒；4分为重度镇静，患者嗜睡，难以唤醒，但刺激可醒。运动阻滞评分，采用改良Bromage分级；0级为无运动阻滞；1级为不能抬起大腿；2级为不能屈膝；3级为不能屈踝关节，分别于泵注30 min、4 h、8 h、12 h、24 h和48 h评估一次。⑤术后PCE A期间的恶心、呕吐、瘙痒等不良反应及排气时间(因均留置导尿管，故不计尿潴留情况)。
1.3 统计学方法 所有观察数据以均数+标准差(x±s)表示，采用 t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的一般资料无显著性差异，见表1。
表1
两组患者一般情况及手术时间的比较(x±s，n=30)
组别年龄(岁)体重(kg)ASA分级(I/II 例)疾病种类构成比(子宫肌瘤/子宫腺肌症)手术时间(min)
Ⅰ48+557+727/326/4120+32
Ⅱ46+560+728/225/5124+35
镇痛起效时间以Ⅰ组快于Ⅱ组。VAS评分在Ⅰ组内为0.5+0.11，Ⅱ组为1.7+0.17
，两组比较有显著性差异(P<0.05)，见表2。
表2
两组患者镇痛起效时间(x±s，n=30)
组别镇痛起效(min)VAS评分
Ⅰ4.5+0.810.5+0.11
Ⅱ7.8+1.21*1.7+0.17
注：*P<0.05
术后下肢恢复至 Bromage0级所需的时间两组分别为6.1+2.5 h和6.3+2.3 h，两组均在术后8 h内恢复运动功能(P>0.05)。SS评分及呼吸循环系抑制情况两组无显著性差异(P>0.05)。两组均无呼吸抑制，恶心，呕吐，低血压等不良反应。
3 讨论
左旋布比卡因属酰胺类局部麻醉药，它对神经和心脏毒性比布比卡因低，单独使用布比卡因施行硬膜外自控镇痛的效果并不满意，只有提高布比卡因浓度才能产生足够的镇痛效果，但运动阻滞程度随之也增强。因此，目前提倡以长效局部麻醉药与阿片类药复合用，既可降低阿片类药用量，减少其副作用，又可取得运动感觉分离阻滞的效果，利于患者恢复3]。本文采用0.15%左旋布比卡因复合舒芬太尼0.4ug/ml硬膜外泵注2 ml/h镇痛与0.15%布比卡因复合舒芬太尼0.4ug/ml进行比较，在患者基本条件一致的情况下，观察到I组的镇痛起效时间及VAS评分明显优于II组，而其他观察指标则无显著性差异。
术后早期下床活动，可减少深静脉血栓形成，主要取决于术后的肌力恢复情况。子宫切除术后患者由于伤口疼痛，限制了早期下床活动，术后PCEA能有效缓解伤口疼痛，已证实单次剂量硬膜外腔推注吗啡2 mg能产生较长时间良好的伤口镇痛效果，但有呼吸抑制、排气时间延长超过24 h、尿潴留等不良反应，Murdoch等4]研究表明，0.25%左旋布比卡因单独用于髋或膝关节置换术后硬膜外镇痛可达到满意的效果 ......
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