穿剌引流再开颅治疗高血压脑出血脑疝患者疗效的评价
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【摘要】 目的 评价高血压脑出血脑疝患者钻孔穿剌引流后再常规开颅手术的疗效。方法 观察组为2008年2月至2011年4月，入院时已出现脑疝的高血压脑出血患者60例，在床旁直接钻孔穿剌置管人血肿腔引流，缓解高颅压症状，随即行常规大骨瓣开颅；对照组为同期收治高血压脑出血脑疝患者60例，行常规大骨瓣开颅。结果 观察组 ADL平均得分为(64.28±23.14)，死亡 4例，病死率为6.67%；对照组 ADL平均得分为(42.35±20.12)，死亡13例，病死率为 21.7%。结论 高血压脑出血脑疝患者床边钻孔穿剌引流后再常规手术治疗，可明显降低病死率、致残率。
【关键词】
高血压脑出血；脑疝；穿剌引流；开颅
作者单位：546100广西来宾市人民医院神经外科
高血压脑出血是中老年人的常见病，病情凶险，尤其是出血量大，就诊时已经发生脑疝者，病死率和致残率极高。我院对自2008年2月至2011年4月收治120例至少有一侧瞳孔散大的高血压脑出血脑疝患者，分别采用穿剌引流再常规开颅(观察组)和常规开颅(对照组)治疗，两组临床疗效比较有明显差异。对高血压脑出血脑疝患者紧急在病房床旁直接钻孔穿剌置管人血肿腔并抽吸引流血肿，先缓解部分高颅压症状，随即行常规大骨瓣开颅清除残余血肿并去掉骨瓣减压及硬脑膜减张缝合的治疗方法，取得满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 120例均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[1]，临床影像证实为基底节区高血压脑出血，随机分人观察组和对照组。观察组60例，其中男37例，女23例，年龄 40～68岁，平均(45.0±7.5)岁；有高血压病程2～10年； GCS评分均<6分；其中一侧瞳孔散大者46例；术前CT扫描后根据多田公式计算，血肿量60~100 ml。对照组60例，其中男性 39例，女性21例，年龄 39-66岁，平均(45.6±7.7)岁； GCS评分均<6分；其中一侧瞳孔散大者47例；术前CT扫描后根据多田公式计算，血肿量60~105 ml。两组患者在年龄、出血量、入院时GCS评分等方面差异无统计学意义。
1.2 治疗方法 两组患者住院后，术前均吸氧、吸痰，必要时请麻醉师床旁行气管插管以保持呼吸道通畅，静脉用脱水剂控制颅内压，术后应用止血剂、控制血压药、营养支持、神经功能恢复药等治疗，防治各种并发症，在康复期进行各种康复治疗。
1.2.1 观察组 在CT定位下，按照颅内血肿微创穿剌清除技术规范化治疗指南[1]，应用YL-1型穿刺针，在手电钻动力驱动下穿透颅骨后，用塑料钝头针芯替换金属针芯缓慢进入血肿腔，拧紧针帽确认密封，接20 ml注射器缓慢用力抽吸血肿。先快速缓解高颅内压状态，紧接着立即常规行大骨瓣开颅清除残余血肿，去掉骨瓣并行硬脑膜减张缝合。
1.2.2 对照组 常规行大骨瓣开颅清除血肿，去掉骨瓣并行硬脑膜减张缝合。
1.3 疗效评定 两组患者住院 5周时根据日常生活能力量表(ADL)神经功能预后分级标准进行评定。ADL评定采用修订的Barthel指数法(Modified Barthel Index，MBI)[2]进行评定，分进食、如厕、修饰、洗澡、穿衣、转移、活动、上下楼梯、小便控制、大便控制10项，共100分，Bathel指数将功能缺陷分为5个等级。0~20分为极严重功能缺陷；25~45分为严重功能缺陷；50~70分为中度功能缺陷；75~95分为轻度功能缺陷；100分为生活能自理。60分为是是否能独立的分界点，60分
1.4 统计学方法 两组患者住院5周生活能力 Bathel指数测定评分用均数表示，两组结果比较采用 t检验。
2 结果
观察组：ADL平均得分为(64.28±23.14)，死亡4例，死亡率为6.67%；对照组：ADL平均得分为(42.35±20.12)，死亡13例，死亡率为21.7%。结果显示两组ADL评分和病死率经统计学分析均有显著性差异。先急诊行穿剌减压引流后再常规开颅手术治疗高血压脑出血脑疝患者,与仅常规骨瓣开颅清除血肿治疗比较可明显降低患者病死率和致残率,更有效地挽救患者生命及改善患者预后。详见表1。
3 讨论
高血压脑出血出现一侧瞳孔散大是脑疝的表现，此时脑组织明显移位并压迫脑干，引起脑干继发性损害，时间过长会引起不可逆损害，此时根据颅内体积和压力反应曲线(VPR),释放1 ml血性液体，即可引起颅内压明显下降[3]。我们根据此原理，在病房患者床旁紧急行血肿穿剌引流出部分血液，即可明显地降低颅内压，缓解血肿对脑干的压迫，为紧接着进行的常规开颅赢得了宝贵的时间，可以明显降低病死率和致残率，提高患者生活质量。我们在常规开颅术缝合头皮后如果瞳孔不回缩或仅一侧回缩即在手术室里即行气管切开术[4]，以保持呼吸道通畅，保证脑供养，且有利于吸痰，减少肺部感染，可改善预后。
Brown[5]认为，在早期将血块吸出，可以明显降低血肿腔的占位效应。使血肿周围水肿明显缩小，同时保护了血脑屏障不受破坏。床旁钻孔手术虽然为进一步抢救及手术清除颅内血肿赢得了时间，但钻孔过程中容易造成硬脑膜出血、脑表面、脑实质的血管损伤而无法直视下止血，术后再出血发生率较高。但本组治疗方法是钻颅后紧接着进行常规开颅手术，可以及时发现血肿并清除，避免了仅行钻孔引流治疗的并发症，赢得了手术时间，在尽可能早的时间有效降低了高颅压，减少了脑干等重要结构受压的时间，所以死亡率、致残率降低，生活质量明显提高[6]。
参 考 文 献
[1] 胡长林，吕涌涛 ......
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