超早期脑梗死不同溶栓药物剂量疗效差异
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[摘要] 目的：探讨超早期脑梗死患者接受不同剂量尿激酶静脉溶栓治疗后的疗效。方法：回顾性分析本院2008年2月～2010年12月收治入院的超早期脑梗死尿激酶患者用溶栓治疗90例的临床资料。其中应用尿激酶溶栓剂量在5 000 U/kg者30例(A组)，15 000 U/kg者30例(B组)，20 000 U/kg者30例(C组)。比较3组溶栓后NIH评分、Barthel指数、疗效及并发症情况。结果：90例溶栓患者，基本痊愈65例，显著改善12例，改善10例，无变化1例，恶化(死亡)2例。死亡病因1例为脑出血，1例为心力衰竭合并肺部感染而死亡。结论：使用尿激酶溶栓治疗早期脑梗死患者时，应根据患者的病情调整剂量，做到“个体化”用药，最大限度降低风险。
[关键词] 尿激酶；脑梗死；静脉溶栓；剂量
[中图分类号] R743.33 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)06(b)-161-02
1995年美国国立神经病和卒中研究所(NINDS)的尿激酶卒中研究组报道了静脉应用尿激酶治疗超早期(<3 h)缺血性卒中患者是有效的[1]。近10余年有许多关于应用尿激酶静脉(或动脉、静脉+动脉)治疗超早期缺血性脑卒中的临床研究报道[2]。在我国对于超早期脑梗死的溶栓治疗仍处于研究阶段。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年2月～2010年12月收治入院的超早期脑梗死尿激酶患者用溶栓治疗90例，将年龄>80岁、椎基底动脉系统等不符合条件者排除，符合条件者90例，男74例，女16例，其中82例为静脉溶栓，8例为静脉+动脉溶栓。年龄39～78岁，平均60岁。发病在1.5 h以内者15例，3 h以内者43例，4 h以内者18例，6 h以内者14例。将90例患者按照给药剂量不同分为3组，即应用尿激酶溶栓剂量在5 000 U/kg者30例(A组)，1 5000 U/kg者30例(B组)，20 000 U/kg者30例(C组)。3组患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 用药方法
接受尿激酶静脉溶栓治疗前，用20%甘露醇250 ml脱水，同时按尿激酶 5 000 U/kg计算，10%剂量静脉滴注，其余剂量泵入1 h以上，不超过1.5 h。治疗期间密切观察病情，如果患者出现头痛、烦躁不安，要暂时停止溶栓，立即行头颅CT检查；如果CT显示为脑出血，立即停止溶栓治疗。如果按尿激酶 15 000 U/kg溶栓后，患者瘫痪肢体肌力仍为0级，要考虑尿激酶加量，最大剂量20 000 U/kg。当患者瘫痪的肌力从0～Ⅱ级恢复至Ⅲ级时，可考虑药物减量。
1.3 观察指标
治疗前与治疗后21 d进行NIH评分对比、Barthel指数(生活质量评分)对比，并且做临床疗效评定。
1.4 疗效标准
根据神经功能改善情况评定，基本痊愈：功能缺失评分减少91%～100%；显著改善：功能缺失评分减少46%~90%；改善：功能缺失评分减少18%～45%；无变化：功能缺失评分减少或增加17%以内；恶化：功能缺失评分增加18%以上[3]。
2 结果
2.1 3组溶栓患者21 d后的情况
90例溶栓患者，基本痊愈65例，显著改善12例，改善10例，无变化1例，恶化(死亡)2例。死亡病因1例为脑出血，1例为心力衰竭合并肺部感染而死亡。具体见表1。
3 讨论
药物溶栓治疗使超早期脑梗死的治疗有了突破性进展，使部分患者瘫痪肌力从0级恢复至行走自如，从言语不能恢复至语言流畅，从意识朦胧恢复至意识清楚；减少了脑梗死的致残率[4]。虽然如此，但是在我国溶栓治疗仍然很难开展，其原因是多方面的。其中重要原因之一是溶栓不能避免症状性脑出血的发生，甚至引起死亡[5]。这对于医生、患者及其家属均是一个困惑的问题。因此如何减少风险，减少并发症的发生是每个医生都要考虑的问题。药物可以溶栓，也可以造成出血，所以要考虑药物的剂量问题[6]。
本文3组超早期脑梗死患者在接受了尿激酶溶栓治疗后均获得了很好的疗效，但是用药剂量截然不同。A组，尿激酶溶栓仅用接近5 000 U/kg时就发生了脑出血；C组，尿激酶静脉溶栓已经达到20 000 U/kg，患者左上肢仍然为0级，继续用尿激酶500 000 U/kg动脉溶栓，患者左上肢恢复不明显，肌力0～Ⅰ级，再次给予尿激酶100 000 U静点，头颅CT未发现脑出血，可见右内囊后肢梗死灶，最终患者肌力恢复至左上肢Ⅲ+～Ⅳ级，左下肢肌力V-级。本文结果说明超早期脑梗死溶栓药物剂量存在“个体化”的问题，并非每位患者都用统一的公式，而是应该在脑卒中指南、在标准公式的指导下，根据每位患者的病情及病情变化调整剂量。
[参考文献]
[1]王新德.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-382.
[2]刘庆斌,包华,郭秀娟,等.急性脑梗死尿激酶溶栓治疗建议方案[J] ......
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