顽固性呃逆的证治举隅(2)
例2：男，75岁，2005年7月诊。患者因连续呃逆2个月，经多家医院诊治，先后服过数种西药无效，针灸针入呃止，1 h后呃逆如故，痛苦不堪，胃镜诊断示：慢性重度萎缩性胃炎，经人介绍来本院就诊。见呃逆不止，中脘痞满，食少纳呆，周身乏力，四肢倦怠，舌淡，苔少，脉细弱。拟益气和血，养阴降逆之法。处方用药：人参养荣汤加减(人参3 g、黄芪30 g、茯苓15 g、白术15 g、甘草10 g、当归15 g、熟地15 g、白芍15 g、肉桂5 g、五味子15 g、远志10 g、陈皮15 g、柿蒂15 g、砂仁15 g)3剂后，呃逆止，诸症除，4 d之后因贪凉饮冷复发，但较前轻，前方倍参芪，加良姜10 g，续服6剂，呃逆消失，再食冷硬，亦未复发。
例3：女，28 岁，职员，2007年7月诊。2个月之前，因加班干活，工作较忙，晚饭过食羊肉后出现腹胀、腹痛、腹泻，2 d日后泻止，出现厌食，呃逆，约10 min 1次，经某大医院诊治，予数种胃肠动力药，效果不佳(用药不详)。迁延至今，经人介绍来本院就诊。见神情抑郁，面黄肌瘦，乏力懒言，失眠多梦，尿黄，大便8 d未行，舌淡少苔，脉弦。诊为肝郁乘脾，痰阻胃逆，日久以致气血两虚，拟益气和血，舒肝解郁法，处方用药：人参养荣汤合越菊丸(党参15 g、黄芪30 g、茯苓15 g、白术15 g、苏梗15 g、当归15 g、熟地15 g、白芍15 g、大腹皮20 g、五味子15 g、远志10 g、陈皮15 g、柿蒂15 g、砂仁15 g、川芎15 g、苍术15 g、香附15 g、栀子15 g、神曲15 g)服 3 剂，大便已通，呃逆已无。前方去大腹皮、柿蒂、熟地续服9剂，饮食正常，面色红润，肌肉渐丰，服人参养荣丸善后，再未发作。
, 百拇医药
4 诊疗心得
4.1 顺应脏腑，勿忘通降
顽固性呃逆根本病机为胃气上逆动膈[5]，既然是要降胃气，胃以降为和，胃又为腑，六腑以通为顺，所以要复旧其功能就要顺应其特性，必要通降。
4.2 辨别脏腑，明确病位
顽固性呃逆虽然病位在膈，但与胃、肠、肝、脾、肺、肾等脏腑相关[6]。应根据其病史、临床表现等明确脏腑病变所致。一般来说，由胃、肠所致者十有七八，多由胃肠功能紊乱，失于通降，胃气上逆动膈所致。
4.3 虚重扶正，不忘祛邪
人到老年阶段，正气虚衰，脏腑功能衰退，病久常气血阴阳耗伤，常伴痰浊、瘀血等。此时如呃逆反复不愈则当注意辨其虚实。若辨证以虚为主时，治疗上当注重扶正，补益脏腑气血阴阳，不可徒使降气止呃之品，因此种呃逆是由于机体的虚衰不足而影响了胃的和降功能所致。临床上常见慢性胃肠病者多气阴不足或脾胃虚寒，患慢性肝病者多肝肾阴虚或脾肾亏虚，患慢性肾病者多脾肾阳虚或气阴两虚，当细辨，用相应扶正之法，并佐以祛邪降逆之品，方可取得速效。
, 百拇医药
总之，顽固性呃逆多并发于其他疾病或电解质紊乱等原因所致，各种致病因素刺激了迷走神经和膈神经元中枢，引起膈肌、肋间肌及咽喉肌的不自主收缩或者痉挛。祖国医学认为，本病是由于正气亏虚、胃失和降、胃气上逆动膈而成。轻者以物理疗法、胃动力药或解痉药等治疗可以缓解，而顽固性呃逆则难以奏效。笔者弘扬国学，采用中医中药辨证施治，方法灵活多变，用药主次分明，常可收到满意的效果。
[参考文献]
[1] 温凯,杜芳.利多卡因治疗中枢性呃逆23例[J].陕西医学杂志,2006,35(4):506-507.
[2] 曾令渠,陈友族.顽固性呃逆的治疗[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(6):85.
[3] 张维献,付作昌.中医药等综合疗法治疗顽固性呃逆的临床体会[J].中外健康文摘,2010,7(29):62-63.
[4] 钱子高.人参养荣汤临床运用体会[J].中国实用乡村医生杂志,2008,15(2):36-37.
[5] 曾琳,吴鞠通.《温病条辨》治哕三法浅析[J].贵阳中医学院学报,2008,30(4):65-66.
[6] 柳文.针刺结合旋复代赭汤加减治疗顽固性呃逆36例[J].中医药临床杂志,2007,19(6):566.
(收稿日期：2011-09-26), 百拇医药(于喜洪)
例3：女，28 岁，职员，2007年7月诊。2个月之前，因加班干活，工作较忙，晚饭过食羊肉后出现腹胀、腹痛、腹泻，2 d日后泻止，出现厌食，呃逆，约10 min 1次，经某大医院诊治，予数种胃肠动力药，效果不佳(用药不详)。迁延至今，经人介绍来本院就诊。见神情抑郁，面黄肌瘦，乏力懒言，失眠多梦，尿黄，大便8 d未行，舌淡少苔，脉弦。诊为肝郁乘脾，痰阻胃逆，日久以致气血两虚，拟益气和血，舒肝解郁法，处方用药：人参养荣汤合越菊丸(党参15 g、黄芪30 g、茯苓15 g、白术15 g、苏梗15 g、当归15 g、熟地15 g、白芍15 g、大腹皮20 g、五味子15 g、远志10 g、陈皮15 g、柿蒂15 g、砂仁15 g、川芎15 g、苍术15 g、香附15 g、栀子15 g、神曲15 g)服 3 剂，大便已通，呃逆已无。前方去大腹皮、柿蒂、熟地续服9剂，饮食正常，面色红润，肌肉渐丰，服人参养荣丸善后，再未发作。
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4 诊疗心得
4.1 顺应脏腑，勿忘通降
顽固性呃逆根本病机为胃气上逆动膈[5]，既然是要降胃气，胃以降为和，胃又为腑，六腑以通为顺，所以要复旧其功能就要顺应其特性，必要通降。
4.2 辨别脏腑，明确病位
顽固性呃逆虽然病位在膈，但与胃、肠、肝、脾、肺、肾等脏腑相关[6]。应根据其病史、临床表现等明确脏腑病变所致。一般来说，由胃、肠所致者十有七八，多由胃肠功能紊乱，失于通降，胃气上逆动膈所致。
4.3 虚重扶正，不忘祛邪
人到老年阶段，正气虚衰，脏腑功能衰退，病久常气血阴阳耗伤，常伴痰浊、瘀血等。此时如呃逆反复不愈则当注意辨其虚实。若辨证以虚为主时，治疗上当注重扶正，补益脏腑气血阴阳，不可徒使降气止呃之品，因此种呃逆是由于机体的虚衰不足而影响了胃的和降功能所致。临床上常见慢性胃肠病者多气阴不足或脾胃虚寒，患慢性肝病者多肝肾阴虚或脾肾亏虚，患慢性肾病者多脾肾阳虚或气阴两虚，当细辨，用相应扶正之法，并佐以祛邪降逆之品，方可取得速效。
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总之，顽固性呃逆多并发于其他疾病或电解质紊乱等原因所致，各种致病因素刺激了迷走神经和膈神经元中枢，引起膈肌、肋间肌及咽喉肌的不自主收缩或者痉挛。祖国医学认为，本病是由于正气亏虚、胃失和降、胃气上逆动膈而成。轻者以物理疗法、胃动力药或解痉药等治疗可以缓解，而顽固性呃逆则难以奏效。笔者弘扬国学，采用中医中药辨证施治，方法灵活多变，用药主次分明，常可收到满意的效果。
[参考文献]
[1] 温凯,杜芳.利多卡因治疗中枢性呃逆23例[J].陕西医学杂志,2006,35(4):506-507.
[2] 曾令渠,陈友族.顽固性呃逆的治疗[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(6):85.
[3] 张维献,付作昌.中医药等综合疗法治疗顽固性呃逆的临床体会[J].中外健康文摘,2010,7(29):62-63.
[4] 钱子高.人参养荣汤临床运用体会[J].中国实用乡村医生杂志,2008,15(2):36-37.
[5] 曾琳,吴鞠通.《温病条辨》治哕三法浅析[J].贵阳中医学院学报,2008,30(4):65-66.
[6] 柳文.针刺结合旋复代赭汤加减治疗顽固性呃逆36例[J].中医药临床杂志,2007,19(6):566.
(收稿日期：2011-09-26), 百拇医药(于喜洪)